ЕСТЬ ВОПРОСЫ ? ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

МЕТОД ФОТОТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА С ПРИМЕНЕНИЕМ СВЕТОДИОДНОГО ИЗЛУЧАТЕЛЯ.

 

Методические рекомендации

 

Москва – 2013

          Организация-разработчик - ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России и ООО «Лазер-Медцентр»(Москва).

          Авторы: проф. Кречина Е.К., Муравьев М.В., Мустафина А.Ч., к.м.н. Ефремова Н. В.

 

         Предложен метод фотодинамической терапии (ФДТ) при воспалительных заболеваниях пародонта. Этот метод основан на использовании светодиодного облучателя АФС «СПЕКТР» и применения отечественного препарата 1% геля фотосенсибилизатора  «Гелеофор»

        Разработаны режимы и время светового воздействия ФДТ, показания и противопоказания к проведению метода.

        Использование ФДТ позволяет повысить эффективность лечения заболеваний пародонтита.

         Методические рекомендации предназначены для врачей-стоматологов.

 

         Рецензенты : зав. каф. терапевтической стоматологии ФГОУ ФПО РМАПО Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Иванов В.С.

Зав. каф. терапевтической стоматологии ФГБУ «МОНИКИ» д.м.н., проф. Мамедова Л.А.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, 2013


 

 

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на определенные успехи в решении проблемы лечения заболеваний пародонта, поиск новых методов в лечении остается актуальным, в связи с широким их распространением (Боровский Е.В., 2001; Иванов В.С., 2003; Грудянов А.И., 2010).

В последнее время широкое распространение в медицине, в том числе и в стоматологии, получила фотодинамическая терапия (Ефремова Н.В., 2005; Рисованная О.Н., 2004). Фотодинамическая терапия – это часть фототерапии, при которой для достижения лечебного эффекта требуется свет определенной длины, необходимый лекарственный препарат и кислород (Странадко Е.Ф., Гарбузов М.И., 1999).

Доказана высокая антимикробная эффективность фотодинамической терапии, повышение неспецифической резистентности организма (Васильев Н.Е., Огиренко А.П., 2002).

Известен клинический эффект ФДТ в лечении вазотрофических нарушений, в ускорении сроков регенерации тканей, иммуномоделирующее воздействие и др. (Корабаев У.М., 2001; Емельяненко М.М., Болотский А.А., 1998).

Фотодинамическая терапия в стоматология (ФДТ) – инновационная технология, которая открыла новую эру в использовании оптического излучения видимого диапазона.

В стоматологии известен опыт применения ФДТ при лечении заболеваний пародонта с применением полупроводниковых приборов, типа «Аткус-2» (Ефремова Н.В., 2005 и др.). С развитием новых технологий предлагаются новые приборы для ФДТ, на основе светодиодного излучения. Известен аппарат отечественного производства АФС «Спектр».  Аппарат фототерапевтический светодиодный АФС «Спектр» позволяет проводить фотодинамическую терапию поверхностных и некоторых полостных образований. Одновременно с этим система может использоваться для флуоресцентного мониторинга.

Оптические характеристики оптимальны для его использования при фотодинамической терапии с применением препаратов: Фотодитазин, Радахлорин, Хлорин Е6, Фотосенс, Аласенс, Фотолон, Фотогем, Фотофрин (Photofrin), Фотосан (Photosan), Левулан (Levulan, 5-ALA), Фоскан (Foscan), Purlytin, Npe6, MACE, а также с другими отечественными и импортными фотосенсибилизаторами.

Для проведения фотодинамической терапии в настоящее время разработан новый гель-фотосенсибилизатор «ГЕЛЕОФОР» (ООО «Лазер-Медцентр», Россия). Он представляет собой гель темно-зеленого цвета со слабо выраженным ароматом морских водорослей, из которых создан. Благодаря растительной основе гель абсолютно нетоксичен и безопасен для организма.

Для фотоактивации геля «ГЕЛЕОФОР» используется оптическое излучение видимого диапазона спектра с длинной волны 400 или 600 нм.

 

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Показания к применению ФДТ

1.                 Катаральный гингивит

2.                 Хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести.

Противопоказания к применению ФДТ

Абсолютных противопоказаний нет.

Интерпретация результатов может быть затруднена в следующих случаях (относительные противопоказания).

1.                 Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (в период повышения температуры тела).

2.                 Хирургические вмешательства в области пародонта.

 

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Для фототерапии применяется серийно изготавливаемый аппарат фототерапевтический светодиодный для фотодинамической терапии АФС «Спектр» (ООО «Лазер-Медцентр», Россия); регистрационный номер ФСР 2011/10396 от 23 октября 2013г..

Для ФДТ используется 1% гель-фотосенсибилизатор «Гелеофор» (ООО «Лазер-Медцентр», Россия) рег. номер ФСР 2012114063

Для флуоресцентной диагностики и контроля фотодинамической терапии используется лазерная электронно-спектральная установка «ЛЭСА-01-Биоспек» (ЗАО "Биоспек", Россия), рег. номер ФСР 2008/03784.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Аппарат фототерапевтический светодиодный АФС «Спектр» позволяет проводить фотодинамическую терапию поверхностных и некоторых внутриполостных образований (рис. 1). Одновременно с этим система может использоваться для флуоресцентной диагностики (для флуоресцентной диагностики используется излучатель с длиной волны 400 нм).  Оптические характеристики оптимальны для его использования при фотодинамической терапии с применением отечественных и импортных фотосенсибилизаторов.

Излучатель выполнен на основе светоизлучающих диодов повышенной яркости, обладающих высокой надежностью и долговечностью. Излучение светодиодов образует на облучаемой поверхности световое пятно в виде прямоугольника размером 1,5 х 4,0 см. Полная мощность оптического излучения системы составляет не менее 1,0 Вт (максимальная 4,5 Вт), плотность мощности не менее 200 мВт/см2 на расстоянии 0,5 см от поверхности излучателя. Длина волны излучения: 630 нм, 660- нм или 400 нм. Встроенный таймер позволяет плавно устанавливать время проведения процедуры от 1 до 99 минут или от 1 до 6 минут.

Рис.1. Прибор АФС «Спектр».

 

Особенность конструкции излучателя позволяет врачу проводить лечение даже в труднодоступных участках ротовой полости. Механизм действия при проведении ФДТ при активации 1% геля-фотосенсибилизатора «ГЕЛЕОФОР» светодиодным излучением происходит фотохимическая реакция, в ходе которой хлорофилл распадается, выделяя активный кислород (синглетный), под воздействием которого патологические клетки и бактерии погибают. Данный механизм действия оказывает выраженный эффект в отношении патогенной бактериальной флоры полости рта и не затрагивает нормальную микрофлору. Вследствие этого, происходит восстановление физиологического равновесия между аэробной и анаэробной микрофлорой полости рта в соотношении примерно 75%:25%. После светового воздействия на десне формируется особая фотокоагуляционная пленка, которая, как биологическая повязка, предохраняет ткань от повторного внедрения болезнетворных бактерий.

Преимуществом метода является то, что исключается необходимость применения антисептических препаратов и антибиотиков, что предотвращает возникновение нежелательных побочных эффектов у пациента, вплоть до возникновения и дальнейшего развития аллергических реакций на применяемые антибиотики.

Методика проведения ФДТ.

1.                 Методика применения ФДТ при лечении катарального гингивита состоит в следующем: после снятия зубных отложений на десневой край из шприца под давлением наносится 1% гель Гелеофор на 5 мин, затем смывается и проводится воздействие светодиодным аппаратом для фотодинамической терапии АФС «СПЕКТР». Длина волны составляет 660 нм,  мощность – 1,2 Вт, время воздействия – 5 мин, плотность энергии 60,0±3,0 Дж/ см2. Курс лечения –3-4 процедуры. (рис.2)

 

                                                                             

Рис. 2. Методика проведения ФДТ: а) нанесение геля; б) светодиодное воздействие.

 

2.                 Методика применения ФДТ при лечении пародонтита состоит в следующем: после кюретажа пародонтальных карманов на десневой край из шприца под давлением наносится 1% гель ГЕЛЕОФОР  на 5 мин, затем он смывается и проводится воздействие светодиодным аппаратом для фотодинамической терапии АФС «СПЕКТР». Длина волны составляет 660 нм,  мощность – 1,2 Вт, время воздействия – 7 мин при пародонтите легкой степени тяжести, 8 мин при пародонтите средней степени тяжести, плотность энергии – 85,0±4,2 Дж/см2 при пародонтите легкой степени и 95,0±4,7 Дж/ см2 при пародонтите средней степени. Курс лечения – 3-4 процедуры (рис. 2.).

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

 На основании флюоресцентной диагностики была изучена фармакокинетика фотопрепарата 1% геля-фотосенсибилизатора «ГЕЛЕОФОР» к световому излучению в тканях десны для разработки режимов и плотности светового воздействия при применении светодиодного излучения.

Проведено обследование 21 пациента в возрасте 18-35 лет, которые были распределены на 3 группы: 1-я группа – пациенты с хроническим катаральным гингивитом (6 чел), 2-я группа – пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести (ХГПЛСТ) (10 чел), 3-я группа – пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ХГПССТ) (5 чел).

Для измерения спектров эндогенной и экзогенной флюоресценции использовалась установка лазерной электронно-спектральной для флюоресцентной диагностики и контроля фотодинамической терапии «ЛЭСА-01-Биоспек» (Россия). Спектры флюоресценции измерялись при возбуждении лазерным излучением с длиной волны 632,8 нм (красный диапазон спектра).  На основании полученных результатов  проводилось исследование зависимости концентрации фотосенсибилизатора в тканях десны от времени нанесения препарата, а также осуществлялся контроль фотодинамической терапии после 5, 7 и 8 мин облучения.

Для оценки внутритканевой концентрации фотосенсибилизатора рассчитывался индекс флюоресценции If : If= Sf / Slaser.

 Процедура фотодинамической терапии проводилась при помощи фототерапевтического светодиодного аппарата для фотодинамической терапии «Спектр» (Россия) с длиной волны 660 нм,  мощность – 1,2 Вт. Световая доза облучения составляла 60,0±3,0  Дж/см2 (5 мин), 85,0±4,2 Дж/см2 (7 мин),  95,0±4,7 Дж/см2  (8 мин).

Исходя из результатов исследования, выявлено, что при различных заболеваниях пародонта фармакокинетика фотоактивного препарата 1% геля-фотосенсибилизатора  тканей к световому излучению «ГЕЛЕОФОР» имеет существенные различия.

При хроническом катаральном гингивите нормированный индекс флюоресценции If, прямопропорциональный концентрации фотосенсибилизатора в тканях десны через 3, 5 и 6 мин после нанесения препарата составил в среднем  7,5±0,5 усл.ед.; 11,7±1,0 усл.ед. и 12,0±1,1 усл ед., соответственно. Максимальная концентрация препарата в тканях десны достигалась на 5 мин нанесения и составила 2,9 мкг/мл. Через 5, 7 и 8 мин светодиодного облучения индекс флюоресценции составил 6,1±1,0 усл. ед.; 4,8±0,8 усл.ед. и 4,1±0,7 усл.ед., соответственно (рис. 3.).

При хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести нормированный индекс флюоресценции (If) через 3, 5 и 6 мин после нанесения препарата составил в среднем – 13,6±1,2 усл.ед.; 17,2±1,4 усл.ед. и 17,5±1,5 усл.ед., соответственно. Максимальная концентрация препарата в тканях десны достигалась на 5 мин и составила 4,3 мкг/мл. Через 5, 7 и 8 мин  светодиодного облучения индекс флюоресценции составил 9,8±1,5 усл. ед.; 7,3±1,3 усл.ед. и 4,5±0,9 усл.ед., соответственно.

При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести нормированный индекс флюоресценции If через 3, 5 и 6 мин после нанесения препарата составил в среднем  20,2±2,5 усл.ед.; 24,5±2,0 усл.ед. и 26,2±1,4 усл.ед., соответственно. Максимальная концентрация препарата в тканях десны достигалась на 5 мин и составила 6,4±0,3 мкг/мл. Через 5, 7 и 8 мин  светодиодного облучения индекс флюоресценции составил 11,4±1,9 усл. ед.; 8,1±1,5 усл. ед. и 5,6±0,9 усл. ед., соответственно.

Таким образом, для катарального гингивита, ХГПЛСТ и ХГПССТ время максимального накопления 1% геля-фотосенсибилизатора  «ГЕЛЕОФОР» одинаково и составляет 5 минут, а время светового облучения, при котором

 

Рис. 3. Динамика индекса флюоресценции (If)  после нанесения фотосенсибилизатора 1% геля «ГЕЛЕОФОР» в тканях десны.

 

происходит инактивация препарата  при катаральном гингивите составляет  5 мин, при ХГПЛСТ – 7 мин, при  ХГПССТ - 8 мин.

Контроль эффективного воздействия ФДТ проводился методом ЛДФ и компьютерной капилляроскопии. После воздействия ФДТ при катаральном гингивите по данным ЛДФ отмечена положительная динамика параметров микроциркуляция в тканях десны (табл. 1).

Анализ результатов показал, что после курса лечения отмечалось улучшение кровотока в тканях десны, что характеризовалось активизацией тканевого кровотока: показатель микроциркуляции возрастал  на 10%, что свидетельствовало об усилении  уровня перфузии тканей кровью (табл. 1).

Через 1, 3 месяца положительная динамика состояния микроциркуляции в тканях десны  сохранялась.

Использование ФДТ у больных с пародонтитом легкой степени позволило также выявить позитивные сдвиги в состоянии микроциркуляции в тканях пародонта.

После проведенного курса лечения отмечалось увеличение уровня кровотока (М) на 19%, который достигал значений нормы. Этот сдвиг обусловлен, преимущественно, снятием воспалительных явлений в тканях пародонта, улучшением микроциркуляции. Параметр «s» также имел тенденцию роста. Нормализация этих параметров существенна для оценки состояния микроциркуляции и механизмов ее регуляции.

Отдаленные результаты исследований в этой группе больных показали, что через 1, 3месяца отмечалась тенденция повышения показателей микроциркуляции (на 26-51%).

При пародонтите средней степени тяжести, характеризующейся более выраженными сдвигами в функциональном состоянии параметров микроциркуляции, после курса лечения наблюдалось общее улучшение ее состояния. Данные ЛДФ показали, что прирост кровотока (М) составил 19%. Вазомоторная активность микрососудов усиливалась  на 55%. Динамика показателей ЛДФ свидетельствовала об улучшении состояния микроциркуляции в тканях кровотока.

Отдаленные результаты лечения через 1 и 3 месяца показали дальнейшее улучшение в системе микроциркуляции по всем параметрам и они приближались к нормальным значениям.

По данным Компьютерной капилляроскопии  линейная и объемная скорости кровотока после ФДТ имели тенденцию улучшения.

При катаральном гингивите после лечения линейная скорость кровотока возрастала как в артериальном, так и в венулярном отделе капилляров (на 14% и 9%, соответственно), что свидетельствовало об улучшении притока и оттока крови в микроциркуляторном русле, и сохранялось и в отдаленные сроки наблюдений (через 1, 3 мес.).

ЛДФ

Компьютерная капилляроскопия

Сроки

М

%

Сигма

%

Kv

%

Линейная скорость

Объемная скорость

Артер-й отдел

%

Венозный отдел

%

Артер-й отдел

%

Венозный отдел

%

Катаральный гингивит

до леч

12,56

±1,85

2,85

±0,09

 

17,54

±2,49

 

686,80

±9,00

 

478,90

±8,82

 

42367,50

±76,90

 

40997,80

±106,80

 

после леч

13,86

±2,54

+10

2,96

±0,15

+3

20,87

±2,74

+19

785,40

±8,80

+14

521,90

±6,85

+9

42876,50

±85,49

+1

42854,10

±99,84

+5

Через 1 мес

14,01

±3,75

+11

3,01

±0,09

+5

25,46

±3,86

+45

712,60

±7,49

+4

524,80

±9,58

+10

41546,80

±79,81

-2

41725,60

±79,50

+2

Через 3 мес

13,45

±2,45

+7

2,97

±0,14

+4

21,43

±4,51

+22

701,40

±6,01

+2

501,70

±6,56

+5

40957,80

±60,49

-3

42824,70

±79,11

+4

Пародонтит легкой степени тяжести

до леч

15,47

±1,85

 

1,95

±0,14

 

15,54

±2,78

 

559,10

±8,15

 

428,70

±9,73

 

37201,50

±49,72

 

35841,80

±79,45

 

после леч

18,49

±4,25

+19

2,13

±0,12

+9

18,45

±3,86

+19

594,40

±6,89

+6

394,20

±9,37

-8

38001,40

±101,02

+2

36425,80

±46,82

+2

Через 1 мес

19,54

±3,48

+26

2,94

±0,17

+51

19,94

±0,42

+28

601,20

±6,75

+8

404,50

±9,80

-6

37540,60

±99,49

+1

34258,40

±103,50

-4

Через 3 мес

16,99

±2,48

+9

2,50

±0,25

+28

17,34

±3,54

+12

548,30

±7,58

-2

431,80

±9,99

+1

37846,50

±67,85

+2

35785,50

±49,70

0

Пародонтит средней степени тяжести

до леч

14,21

±1,84

 

1,59

±0,07

 

13,35

±3,54

 

526,10

±10,85

 

426,70

±7,50

 

35754,60

±49,71

 

32841,50

±102,90

 

после леч

16,97

±2,48

+19

1,69

±0,08

+6

20,69

±2,79

+55

534,10

±9,80

+2

436,40

±6,70

+2

35802,50

±77,80

0

33487,50

±49,70

+2

Через 1 мес

18,09

±3,11

+27

1,72

±0,19

+8

16,80

±3,66

+26

514,60

±6,82

-2

431,90

±4,50

+1

35942,50

±79,99

+1

32945,50

±55,80

0

Через 3 мес

18,78

±3,01

+32

1,75

±0,02

+10

18,11

±2,41

+36

520,70

±5,80

-1

421,50

±5,00

-1

35201,40

±69,80

-2

33459,80

±79,54

+2