ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

МЕТОД ФОТОТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА С ПРИМЕНЕНИЕМ СВЕТОДИОДНОГО ИЗЛУЧАТЕЛЯ.

 

Методические рекомендации

 

Москва – 2013

          Организация-разработчик - ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России и ООО «Лазер-Медцентр»(Москва).

          Авторы: проф. Кречина Е.К., Муравьев М.В., Мустафина А.Ч., к.м.н. Ефремова Н. В.

 

         Предложен метод фотодинамической терапии (ФДТ) при воспалительных заболеваниях пародонта. Этот метод основан на использовании светодиодного облучателя АФС «СПЕКТР» и применения отечественного препарата 1% геля фотосенсибилизатора  «Гелеофор»

        Разработаны режимы и время светового воздействия ФДТ, показания и противопоказания к проведению метода.

        Использование ФДТ позволяет повысить эффективность лечения заболеваний пародонтита.

         Методические рекомендации предназначены для врачей-стоматологов.

 

         Рецензенты : зав. каф. терапевтической стоматологии ФГОУ ФПО РМАПО Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Иванов В.С.

Зав. каф. терапевтической стоматологии ФГБУ «МОНИКИ» д.м.н., проф. Мамедова Л.А.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, 2013

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на определенные успехи в решении проблемы лечения заболеваний пародонта, поиск новых методов в лечении остается актуальным, в связи с широким их распространением (Боровский Е.В., 2001; Иванов В.С., 2003; Грудянов А.И., 2010).

В последнее время широкое распространение в медицине, в том числе и в стоматологии, получила фотодинамическая терапия (Ефремова Н.В., 2005; Рисованная О.Н., 2004). Фотодинамическая терапия – это часть фототерапии, при которой для достижения лечебного эффекта требуется свет определенной длины, необходимый лекарственный препарат и кислород (Странадко Е.Ф., Гарбузов М.И., 1999).

Доказана высокая антимикробная эффективность фотодинамической терапии, повышение неспецифической резистентности организма (Васильев Н.Е., Огиренко А.П., 2002).

Известен клинический эффект ФДТ в лечении вазотрофических нарушений, в ускорении сроков регенерации тканей, иммуномоделирующее воздействие и др. (Корабаев У.М., 2001; Емельяненко М.М., Болотский А.А., 1998).

Фотодинамическая терапия в стоматология (ФДТ) – инновационная технология, которая открыла новую эру в использовании оптического излучения видимого диапазона.

В стоматологии известен опыт применения ФДТ при лечении заболеваний пародонта с применением полупроводниковых приборов, типа «Аткус-2» (Ефремова Н.В., 2005 и др.). С развитием новых технологий предлагаются новые приборы для ФДТ, на основе светодиодного излучения. Известен аппарат отечественного производства АФС «Спектр».  Аппарат фототерапевтический светодиодный АФС «Спектр» позволяет проводить фотодинамическую терапию поверхностных и некоторых полостных образований. Одновременно с этим система может использоваться для флуоресцентного мониторинга.

Оптические характеристики оптимальны для его использования при фотодинамической терапии с применением препаратов: Фотодитазин, Радахлорин, Хлорин Е6, Фотосенс, Аласенс, Фотолон, Фотогем, Фотофрин (Photofrin), Фотосан (Photosan), Левулан (Levulan, 5-ALA), Фоскан (Foscan), Purlytin, Npe6, MACE, а также с другими отечественными и импортными фотосенсибилизаторами.

Для проведения фотодинамической терапии в настоящее время разработан новый гель-фотосенсибилизатор «ГЕЛЕОФОР» (ООО «Лазер-Медцентр», Россия). Он представляет собой гель темно-зеленого цвета со слабо выраженным ароматом морских водорослей, из которых создан. Благодаря растительной основе гель абсолютно нетоксичен и безопасен для организма.

Для фотоактивации геля «ГЕЛЕОФОР» используется оптическое излучение видимого диапазона спектра с длинной волны 400 или 600 нм.

 

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Показания к применению ФДТ

1.                 Катаральный гингивит

2.                 Хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести.

Противопоказания к применению ФДТ

Абсолютных противопоказаний нет.

Интерпретация результатов может быть затруднена в следующих случаях (относительные противопоказания).

1.                 Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (в период повышения температуры тела).

2.                 Хирургические вмешательства в области пародонта.

 

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Для фототерапии применяется серийно изготавливаемый аппарат фототерапевтический светодиодный для фотодинамической терапии АФС «Спектр» (ООО «Лазер-Медцентр», Россия); регистрационный номер ФСР 2011/10396 от 23 октября 2013г..

Для ФДТ используется 1% гель-фотосенсибилизатор «Гелеофор» (ООО «Лазер-Медцентр», Россия) рег. номер ФСР 2012114063

Для флуоресцентной диагностики и контроля фотодинамической терапии используется лазерная электронно-спектральная установка «ЛЭСА-01-Биоспек» (ЗАО "Биоспек", Россия), рег. номер ФСР 2008/03784.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Аппарат фототерапевтический светодиодный АФС «Спектр» позволяет проводить фотодинамическую терапию поверхностных и некоторых внутриполостных образований (рис. 1). Одновременно с этим система может использоваться для флуоресцентной диагностики (для флуоресцентной диагностики используется излучатель с длиной волны 400 нм).  Оптические характеристики оптимальны для его использования при фотодинамической терапии с применением отечественных и импортных фотосенсибилизаторов.

Излучатель выполнен на основе светоизлучающих диодов повышенной яркости, обладающих высокой надежностью и долговечностью. Излучение светодиодов образует на облучаемой поверхности световое пятно в виде прямоугольника размером 1,5 х 4,0 см. Полная мощность оптического излучения системы составляет не менее 1,0 Вт (максимальная 4,5 Вт), плотность мощности не менее 200 мВт/см² на расстоянии 0,5 см от поверхности излучателя. Длина волны излучения: 630 нм, 660- нм или 400 нм. Встроенный таймер позволяет плавно устанавливать время проведения процедуры от 1 до 99 минут или от 1 до 6 минут.

Рис.1. Прибор АФС «Спектр».

 

Особенность конструкции излучателя позволяет врачу проводить лечение даже в труднодоступных участках ротовой полости. Механизм действия при проведении ФДТ при активации 1% геля-фотосенсибилизатора «ГЕЛЕОФОР» светодиодным излучением происходит фотохимическая реакция, в ходе которой хлорофилл распадается, выделяя активный кислород (синглетный), под воздействием которого патологические клетки и бактерии погибают. Данный механизм действия оказывает выраженный эффект в отношении патогенной бактериальной флоры полости рта и не затрагивает нормальную микрофлору. Вследствие этого, происходит восстановление физиологического равновесия между аэробной и анаэробной микрофлорой полости рта в соотношении примерно 75%:25%. После светового воздействия на десне формируется особая фотокоагуляционная пленка, которая, как биологическая повязка, предохраняет ткань от повторного внедрения болезнетворных бактерий.

Преимуществом метода является то, что исключается необходимость применения антисептических препаратов и антибиотиков, что предотвращает возникновение нежелательных побочных эффектов у пациента, вплоть до возникновения и дальнейшего развития аллергических реакций на применяемые антибиотики.

Методика проведения ФДТ.

1.                 Методика применения ФДТ при лечении катарального гингивита состоит в следующем: после снятия зубных отложений на десневой край из шприца под давлением наносится 1% гель Гелеофор на 5 мин, затем смывается и проводится воздействие светодиодным аппаратом для фотодинамической терапии АФС «СПЕКТР». Длина волны составляет 660 нм,  мощность – 1,2 Вт, время воздействия – 5 мин, плотность энергии 60,0±3,0 Дж/ см². Курс лечения –3-4 процедуры. (рис.2)

 

                                                                             

Рис. 2. Методика проведения ФДТ: а) нанесение геля; б) светодиодное воздействие.

 

2.                 Методика применения ФДТ при лечении пародонтита состоит в следующем: после кюретажа пародонтальных карманов на десневой край из шприца под давлением наносится 1% гель ГЕЛЕОФОР  на 5 мин, затем он смывается и проводится воздействие светодиодным аппаратом для фотодинамической терапии АФС «СПЕКТР». Длина волны составляет 660 нм,  мощность – 1,2 Вт, время воздействия – 7 мин при пародонтите легкой степени тяжести, 8 мин при пародонтите средней степени тяжести, плотность энергии – 85,0±4,2 Дж/см² при пародонтите легкой степени и 95,0±4,7 Дж/ см² при пародонтите средней степени. Курс лечения – 3-4 процедуры (рис. 2.).

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

 На основании флюоресцентной диагностики была изучена фармакокинетика фотопрепарата 1% геля-фотосенсибилизатора «ГЕЛЕОФОР» к световому излучению в тканях десны для разработки режимов и плотности светового воздействия при применении светодиодного излучения.

Проведено обследование 21 пациента в возрасте 18-35 лет, которые были распределены на 3 группы: 1-я группа – пациенты с хроническим катаральным гингивитом (6 чел), 2-я группа – пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести (ХГПЛСТ) (10 чел), 3-я группа – пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ХГПССТ) (5 чел).

Для измерения спектров эндогенной и экзогенной флюоресценции использовалась установка лазерной электронно-спектральной для флюоресцентной диагностики и контроля фотодинамической терапии «ЛЭСА-01-Биоспек» (Россия). Спектры флюоресценции измерялись при возбуждении лазерным излучением с длиной волны 632,8 нм (красный диапазон спектра).  На основании полученных результатов  проводилось исследование зависимости концентрации фотосенсибилизатора в тканях десны от времени нанесения препарата, а также осуществлялся контроль фотодинамической терапии после 5, 7 и 8 мин облучения.

Для оценки внутритканевой концентрации фотосенсибилизатора рассчитывался индекс флюоресценции I_f : I_f= S_f / S_laser.

 Процедура фотодинамической терапии проводилась при помощи фототерапевтического светодиодного аппарата для фотодинамической терапии «Спектр» (Россия) с длиной волны 660 нм,  мощность – 1,2 Вт. Световая доза облучения составляла 60,0±3,0  Дж/см² (5 мин), 85,0±4,2 Дж/см² (7 мин),  95,0±4,7 Дж/см²  (8 мин).

Исходя из результатов исследования, выявлено, что при различных заболеваниях пародонта фармакокинетика фотоактивного препарата 1% геля-фотосенсибилизатора  тканей к световому излучению «ГЕЛЕОФОР» имеет существенные различия.

При хроническом катаральном гингивите нормированный индекс флюоресценции I_f, прямопропорциональный концентрации фотосенсибилизатора в тканях десны через 3, 5 и 6 мин после нанесения препарата составил в среднем  7,5±0,5 усл.ед.; 11,7±1,0 усл.ед. и 12,0±1,1 усл ед., соответственно. Максимальная концентрация препарата в тканях десны достигалась на 5 мин нанесения и составила 2,9 мкг/мл. Через 5, 7 и 8 мин светодиодного облучения индекс флюоресценции составил 6,1±1,0 усл. ед.; 4,8±0,8 усл.ед. и 4,1±0,7 усл.ед., соответственно (рис. 3.).

При хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести нормированный индекс флюоресценции (I_f) через 3, 5 и 6 мин после нанесения препарата составил в среднем – 13,6±1,2 усл.ед.; 17,2±1,4 усл.ед. и 17,5±1,5 усл.ед., соответственно. Максимальная концентрация препарата в тканях десны достигалась на 5 мин и составила 4,3 мкг/мл. Через 5, 7 и 8 мин  светодиодного облучения индекс флюоресценции составил 9,8±1,5 усл. ед.; 7,3±1,3 усл.ед. и 4,5±0,9 усл.ед., соответственно.

При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести нормированный индекс флюоресценции I_f через 3, 5 и 6 мин после нанесения препарата составил в среднем  20,2±2,5 усл.ед.; 24,5±2,0 усл.ед. и 26,2±1,4 усл.ед., соответственно. Максимальная концентрация препарата в тканях десны достигалась на 5 мин и составила 6,4±0,3 мкг/мл. Через 5, 7 и 8 мин  светодиодного облучения индекс флюоресценции составил 11,4±1,9 усл. ед.; 8,1±1,5 усл. ед. и 5,6±0,9 усл. ед., соответственно.

Таким образом, для катарального гингивита, ХГПЛСТ и ХГПССТ время максимального накопления 1% геля-фотосенсибилизатора  «ГЕЛЕОФОР» одинаково и составляет 5 минут, а время светового облучения, при котором

 

Рис. 3. Динамика индекса флюоресценции (I_f)  после нанесения фотосенсибилизатора 1% геля «ГЕЛЕОФОР» в тканях десны.

 

происходит инактивация препарата  при катаральном гингивите составляет  5 мин, при ХГПЛСТ – 7 мин, при  ХГПССТ - 8 мин.

Контроль эффективного воздействия ФДТ проводился методом ЛДФ и компьютерной капилляроскопии. После воздействия ФДТ при катаральном гингивите по данным ЛДФ отмечена положительная динамика параметров микроциркуляция в тканях десны (табл. 1).

Анализ результатов показал, что после курса лечения отмечалось улучшение кровотока в тканях десны, что характеризовалось активизацией тканевого кровотока: показатель микроциркуляции возрастал  на 10%, что свидетельствовало об усилении  уровня перфузии тканей кровью (табл. 1).

Через 1, 3 месяца положительная динамика состояния микроциркуляции в тканях десны  сохранялась.

Использование ФДТ у больных с пародонтитом легкой степени позволило также выявить позитивные сдвиги в состоянии микроциркуляции в тканях пародонта.

После проведенного курса лечения отмечалось увеличение уровня кровотока (М) на 19%, который достигал значений нормы. Этот сдвиг обусловлен, преимущественно, снятием воспалительных явлений в тканях пародонта, улучшением микроциркуляции. Параметр «s» также имел тенденцию роста. Нормализация этих параметров существенна для оценки состояния микроциркуляции и механизмов ее регуляции.

Отдаленные результаты исследований в этой группе больных показали, что через 1, 3месяца отмечалась тенденция повышения показателей микроциркуляции (на 26-51%).

При пародонтите средней степени тяжести, характеризующейся более выраженными сдвигами в функциональном состоянии параметров микроциркуляции, после курса лечения наблюдалось общее улучшение ее состояния. Данные ЛДФ показали, что прирост кровотока (М) составил 19%. Вазомоторная активность микрососудов усиливалась  на 55%. Динамика показателей ЛДФ свидетельствовала об улучшении состояния микроциркуляции в тканях кровотока.

Отдаленные результаты лечения через 1 и 3 месяца показали дальнейшее улучшение в системе микроциркуляции по всем параметрам и они приближались к нормальным значениям.

По данным Компьютерной капилляроскопии  линейная и объемная скорости кровотока после ФДТ имели тенденцию улучшения.

При катаральном гингивите после лечения линейная скорость кровотока возрастала как в артериальном, так и в венулярном отделе капилляров (на 14% и 9%, соответственно), что свидетельствовало об улучшении притока и оттока крови в микроциркуляторном русле, и сохранялось и в отдаленные сроки наблюдений (через 1, 3 мес.).